Per disfagia si intende qualsiasi difficoltà, impedimento, ritardo a deglutire a causa di una patologia che interferisce con il transito del cibo dalla bocca allo stomaco.
La deglutizione è un processo dinamico che si svolge in 4 fasi:
FASE 1: stadio buccale: preparazione del cibo in bocca, e comprende la fase della masticazione e della trasformazione del cibo in BOLO ALIMENTARE
FASE 2: stadio orale, in cui il BOLO viene spinto indietro e SI INNESCA IL RIFELSSO DEGLUTITORIO ( da ora in poi il transito del cibo nell’apparato digerente è fuori dal controllo volontario fino alla fase di espulsione delle feci)
FASE 3: stadio faringeo, in cui SI CHIUDE LA GLOTTIDE ( che impedisce al cibo di transitare nelle vie aeree invece di raggiungere quelle digestive e inizia la PERISTALSI nel tratto faringeo
FASE 4: stadio esofageo, in cui il bolo prosegue la sua progressione fino allo stomaco.
Possiamo definire DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE ogni qualvolta un soggetto abbia una difficoltà in una qualsiasi di queste fasi.
Le cause di disfagia sono diverse:
- ETA’
il meccanismo della deglutizione perde efficacia con il progredire dell’età (invecchiamento fisiologico), sia a livello dello svolgimento del meccanismo della deglutizione che della perdita di forza muscolare nei vari comparti, alla perdita della dentizione e riduzione della salivazione, questa condizione vine definita PRESBIFAGIA.
2. PATOLOGIE NEUROLOGICHE:
- ICTUS e TRAUMI CRANICI
- DISTONIE
- malattie EXTRAPIRAMIDALI e MALATTIE DI ORIGINE CEREBELLARE: (atassie, ictus cerebellari, tumori al cervelletto malattia di Parkinson)
- TUMORI INTRACRANICI
- SINDROME DI GUILLAIN-BARRE’
- MIASTENIE e MIOPATIE: la perdita di forza muscolare complica anche il movimento del la deglutizione
- SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA e SCLEROSI MULTIPLA e MALATTIA DI ALZHEIMER:
- DISFAGIE PSICOGENE: la causa di queste disfagie è da ricercare in stati diANSIA, IPOCONDRIA e disturbi della CONDOTTA ALIMENTARE.
PATOLOGIE ONCOLOGICHE:
a carico degli organi della deglutizione, che esitano in asportazioni di grandi porzioni dei substrati anatomici correlati con la deglutizione.
LA disfagia può portare a calo ponderale per inadeguato apporto di cibo, con conseguente calo delle difese immunitarie e dei nutrienti necessari al trofismo cutaneo; inoltre l’ASPIRAZIONE dei cibi (cioè il loro passaggio in TRACHEA) può portare a POLMONITI AB INGESTIIS.
E’ possibile la disfagia sia per alimenti solidi che per alimenti liquidi. In caso di disfagia importante o di assenza di requisiti per iniziare una alimentazione orale, sia dottano altre vie per alimentare il paziente, in genere NUTRIZIONE ENTERALE, tramite:
SNG: sondino naso-gastrico se si prevede recupero a medio termine della deglutizione, anche con cibo adattato
PEG: gastrostomia endoscopica percutanea se si prevede una lunga fase o T’impossibilità del recupero della funzione deglutitoria.
Anche nei pazienti in fase di svezzamento alimentare quando l’introito dei cibi per os è inferiore alle 1200 kcal/die, l’alimentazione viene supplementata per via entrale. In caso di disfagia residua solo per i liquidi il SNG/PEG viene utilizzato per supplementare l’apporto di liquidi.
Nel caso di DISFAGIA PER I SOLIDI si procede allo svezzamento tramite alimentazione progressiva di diverse consistenze (dai cibi cremosi fino ai più solidi)
Nel caso di DISFAGIA PER I LIQUIDI è necessario addensarli, e rieducare la funzione riducendo poi gradualmente la loro densità.
Un paziente disfagico può avere: PENETRAZIONE del cibo nelle vie aeree (passaggio di una piccola quantità di deglutito nel vestibolo laringeo) e/o ASPIRAZIONE (passaggio del bolo o di parte di esso nelle vie aeree superiori oltre il livello delle corde vocali).
In caso di evidenza di aspirazione, ad esempio dimostrata da ricorrenti infezioni respiratorie, o da presenza in cannula di materiale alimentare o tramite videofluoroscopia, NON si effettua alimentazione per os, ma inizialmente si procede con tecniche riabilitative “A SECCO”.
La rieducazione della disfagia ha il ruolo di ripristinale una deglutizione FUNZIONALE (DIVERSA DA QUELLA FISIOLOGICA, O NORMALE), ovvero che consenta una corretta alimentazione per os, anche con posture e cibi adattati.
Nella gestione della disfagia ha un ruolo fondamentale
- Riabilitazione e rieducazione (affiancata o meno da fkt specifica)
- Protezione del paziente dalla inalazione
IMPORTANZA DI UNA ALIMENTAZIONE ADAGUATA
La malnutrizione grave e prolungata può portare a morte
La malnutrizione può compromettere la funzionalità di tutti gli organi e apparati del nostro organismo:
può portare a diminuzione di massa muscolare e del muscolo del cuore, della massa scheletrica e delle proteine viscerali, riduzione della funzionalità del sistema immunitario, in particolare linfociti e anticorpi, riduzione della capacità di cicatrizzazione e di risposta ai traumi. Per questo motivo, ai pazienti con disfagia, oltre ad una DIAGNOSI il più possibile precoce, va abbinato un percorso di rieducazione delle deglutizione e una adeguata terapia nutrizionale
TERAPIA NUTRIZIONALE
La terapia nutrizionale tiene conto dei due aspetti fondamentali della nutrizione:
il fabbisogno calorico necessario alla buona funzionalità del metabolismo e la MODALITA’ DISOMMINISTRAZIOEN DEL CIBO AL PAZIENTE
La dieta dovrebbe essere di consistenza cremosa, evitando cibi appiccicosi, che aderiscono al palato, o cibi frammentati in piccoli pezzi che si disperdono nel cavo orale.
Anche gli alimenti di consistenza liquida non sono indicati per i pazienti disfagici, in quanto possono defluire nell’area faringea spontaneamente, senza che venga stimolato il riflesso della deglutizione e quindi penetrare nelle vie respiratorie; è quindi importante che i cibi liquidi siano adeguatamente addensati.
SCHEDA DISFAGICI (DIETE, CIBI PERMESSI, CIBI VIETATI)
Come addensare i cibi e i liquidi
Nell’addensare i cibi versare poco prodotto alla volta in modo da ottenere la consistenza desiderata.
NON si addensa l’acqua perché è cattiva al gusto, utilizzare acqua gelidificata, o acqua opportunamente saponificata (sciroppi).
Si devono addensare tutti gli altri liquidi: caffe, the, bibite, succhi, brodo….
| UTILIZZO ADDENSANTE IN POLVERE | |||
| consistenza | BUDINO | CREMA | SCIROPPO |
| Quantità di addensante ( cucchiai di prodotto/100 ml di liquido) | 2.5 o 3 | 1.5 o 2 | 1 |
CONSIGLI:
- I liquidi leggermente freddi favoriscono la deglutizione
- I cibi solidi devono essere ridotti in purea affinché necessitino di una ridotta masticazione e di una minore forza propulsiva verso la laringe
- Eviterai cibi a consistenza sia solida che liquida (pastina ecc…)
- Pasti poco abbondanti, più volte nella giornata, mantenendo però sempre lo schema COLAZIONE- PRANZO- MERENDA -CENA.
- I cibi leggermente acidi possono attivare automaticamente la deglutizione
- Il cibo dovrebbe avere un bell’aspetto, perché presentato con cura stimola l’appetito.
- Durante la preparazione è opportuno tenere separate le puree di carne da quelle di verdure
- Può essere aumentato l’apporto calorico degli alimenti utilizzando olio, burro,panna, salse; esse risultano molto utili anche per lubrificare il cibo e facilitare la formazione del bolo in bocca.
- La dieta può essere integrata con integratori, come budini, polveri, bevande ipercaloriche e ipervitaminiche, ma solo su stretta indicazione del medico.
SOMMINISTRAZIONE DEL CIBO AL PAZIENTE NON AUTONOMO
- Creare un ambiente tranquillo, dove il paziente non possa distrarsi
- Posizionare il paziente comodamente seduto con la schiena diritta, le braccia appoggiate ai braccioli della sedia
- Sedersi di fronte a lui, più in basso in modo che lui possa vederci facilmente senza sollevare la testa
- .Far mangiare lentamente, con attenzione, somministrando poco cibo alla volta.
- Il capo NON DEVE ESSERE IPERESTESO, ma dritto, leggermente in avanti con il mento piegato verso il torace, in modo da favorire il transito del bolo di cibo e la deglutizione.
- Dopo ogni boccone assicurarsi della avvenuta deglutizione (controllando la cavità orale, chiedendo al paziente di vocalizzare: se la voce è roca o gorgogliante è sintomo che la deglutizione non ha sortito buon esito)
- Concedere il tempo necessario alla masticazione e alla deglutizione
- Assicurarsi che la bocca sia vuota prima di offrire dell’altro cibo.
- Dare da bere frequentemente per pulire il cavo orale da residui di cibo.
- Non parlare durante i pasti.
- Far eseguire colpi di tosse se vi è il dubbio che siano rimesti residui di cibo nella gola (ci si accorge di ciò con la prova della vocalizzazione: il paziente produce suoni gorgoglianti)
- Nel caso di tosse o difficoltà respiratorie, fermarsi e verificare, e allertare i colleghi e i medici.
IMPORTANTE: al termine del pasto assicurarsi che al paziente non rimangano residui di cibo in bocca, effettuare una accurata igiene del cavo orale evitando ristagni di cibo, muco e saliva che potrebbero compromettere la deglutizione e favorire l’insorgenza di infezioni.
PAZIENTE CHE SI ALIMENTA AUTONOMAMENTE
- Preparare il paziente seduto al tavolo, in posizione comoda, con la schiena diritta e i gomiti appoggiati al tavolo.
- Fare in modo che il paziente non si sporchi (bavaglia…)
- Disporre il vassoio apparecchiato in modo adeguato (in base alla patologia il paziente deve essere messo in condizione di poter visualizzare tutto il suo pasto e di essere in grado di esplorare lo spazio entro cui il pasto viene posizionato al fine di consentirgli la massima autonomia)
- Munirlo degli ausili adeguati per una alimentazione autonoma (tovaglietta antiscivolo, posate particolari..)
- Preparare il cibo adeguato (consistenza e caratteristiche del cibo adeguate)
- Preparare i cibi adeguatamente addensati
- Avvicinare il piatto in maniera che il paziente non si affatichi nel portarlo alla bocca
- Controllarlo durante il pasto.
SCHEMA RIASSUNTIVO DELLA DIETA PER PAZIENTI CON DISFAGIA
| DIETA OMOGENEA 1^ FASE | DIETA SEMISOLIDA 2^ FASE | DIETA DI FACILE MASTICAZIONE 3^ FASE | CIBI SEMPRE ESCLUSI | |
| Tutte le preparazioni della fase precedente + | Tutte le preparazioni della fase precedente + | Verranno introdotti solo in caso di ripristino completo della funzione deglutitoria | ||
| PRIMI PIATTI | Creme Creme di riso semolini | Pastina asciutta Polenta | Pasta di piccoli formati Pasta triturata grossolanamente | Pasta in brodo Riso in brodo Zuppa di verdure Riso asciutto Crackers Fette biscottate Pane |
| SECONDI PIATTI | Carne omogeneizzata Prosciutto omogeneizzato | Carne tenera tritata finemente Ricotta | Formaggi morbidi Uova legate a farine Uova legate a salse dense Carne tritata Carne tenera a pezzetti Pesce ben tritato | Carne dura Carne di difficile masticazione |
| VERDURA | Purè di patate Spinaci Carote Piselli fagiolini | Verdura a foglia tenera e cotta | Verdure cotte tenere (cavolfiore, zucchine, carote) | Verdure crude e croccanti |
| DOLCE | Budini e yogurt | Dolci secchi Biscotti secchi | ||
| FRUTTA | Frutta frullata e addensata | Frutta cotta | Banana matura ed affettata | Mele crude |
| LIQUIDI | Addensati a consistenza BUDINO | Addensati a consistenza CREMA | Addensati a consistenza SCIROPPO |